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韓國宏教授關于TACE治療肝癌預后不良因素的思考

來源:國際肝病 日期:2019-06-09 09:23;作者:夏冬東 韓國宏    

  2019ASCO丨韓國宏教授:關于TACE治療肝癌預后不良因素的思考
 
  編者按
 
  TACE治療可以提高BCLC B期HCC患者的生存率。然而,目前尚不清楚哪些患者可以從反復TACE治療中獲益,而哪些患者應在病情進展時轉為全身治療。2019年ASCO上來自于Medstar Georgetown University Hospital的Petra Prins報道了一項關于TACE治療預后不良的預測因素的研究(摘要號:4100)。本刊特邀空軍軍醫大學第一附屬醫院西京消化病醫院韓國宏教授進行點評,敬請關注。
 
  研究方法
 
  該研究為一項單中心、回顧性分析,共納入了2007~2016年間176例應用TACE治療的不可切除HCC患者。采用卡方檢驗或t檢驗對患者的BCLC B期分期、Child-Pugh評分、血管侵犯(VI)、癌栓(TT)、甲胎蛋白(AFP)水平、TACE開始后6個月內的TACE治療次數等相關因素進行分析。采用Kaplan-Meier法對患者進行生存分析。
 
  研究結果
 
  基線數據:I-II期疾病患者45%,TACE前BCLC B期患者占42%,Child-Pugh A期71%,肝外轉移21%,血管侵犯患者34.7%,癌栓患者26%。TACE治療次數的中位數為2(范圍為1~6),中位總生存期(mOS)為43個月(95%CI: 31.3-54.7),從TACE治療開始后的mOS為34個月(95%CI: 26.2-41.8)。AFP升高患者中位生存時間明顯較短(25 vs. 35個月, P=0.041);出現TT的患者中位生存時間明顯短于未出現的患者(25 vs. 37個月, P=0.015)。6個月內TACE次數超過3次的患者中位生存時間明顯較短(25 vs. 38個月, P= 0.09)。多因素分析顯示:AFP >400 ug/L、TT的存在、多次TACE治療是影響患者預后的獨立危險因素。AFP和TT呈顯著正相關(卡方檢驗:P=0.009)。
 
  研究結論
 
  AFP升高(>400 ug/L)、存在癌栓以及6個月內TACE ≥3次似乎是TACE治療患者mOS不佳的獨立預測因子。預后不良的患者往往具有更強的HCC侵襲性,盡早開始全身治療可能對這些患者有益。
 
  專家點評
 
  TACE已經被證實治療中期肝癌有效,但是TACE的療效受到諸多因素影響,一方面如患者的肝功能、體能狀態、AFP等;另一方面如手術操作的特點,如是否超選擇等。目前,評價TACE療效最重要的方法是根據患者術后影像學應答(mRECIST標準)來判斷。既往已經有多項研究表明,TACE術后有影像學應答的患者總體生存時間明顯優于未出現應答的患者。由于TACE治療后中期肝癌生存時間較長、隨訪難度大,且易受其他后續治療的影響,因此2018年EASL肝癌診療指南推薦影像學客觀應答率作為總體生存時間的觀察替代指標。
 
  在真實臨床實踐中,一次TACE有時難以達到影像學應答,特別是腫瘤負荷相對較大的患者,可能需要多次TACE治療才能有反應。有的患者可能一直對TACE無反應。根據分期遷移治療原則,這部分患者可能考慮應用分子靶向藥物治療。近些年,國內外提出“TACE failure”,“TACE refractory”等概念,旨在判斷哪些患者無法從TACE中獲益。最新的指南認為2次TACE之后患者仍然無影像學應答,可認為TACE failure,應該換用其他治療手段。
 
  本研究中6月內行3次TACE,與日本學者提出的“TACE refractory”相似。然而總體來說,肝癌患者的預后相對較差,若等到首次TACE術后6個月才判斷是否從中獲益顯然是不合適的,且多次TACE之后對患者肝功能損傷較重。因此,盡可能早地評估患者的獲益情況、調整合適的治療措施,對于延長患者的生存時間有益。
 
  毫無疑問,AFP對于肝癌不僅具有診斷意義,同時兼具預測預后的重大意義。目前,對于AFP作為判斷預后的臨界值仍有爭議。盡管許多研究者提出“AFP response”的概念,通過比較TACE或其他治療前后AFP變化程度來判斷療效,發現“AFP responder”的生存時間較長,同時發現AFP response與影像學應答明顯相關。但是,由于AFP是連續性變量,多數研究將其作為分類變量處理,會丟失很多預測效能。同時,AFP或者AFP response僅用于判斷預后,不可用于指導臨床治療決策。
 
  總之,對于TACE治療中期肝癌的預后的探討,特別是多次TACE之后的,因綜合考慮術前及術后多種因素。肝癌患者分子靶向藥物治療已取得巨大進步,免疫治療也正如火如荼地開展,準確及時地應用這些藥物,有可能會改善患者預后,提高患者生存時間。
 
  (來源:《國際肝病》編輯部)

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