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肝硬化脾大脾亢保脾還是切脾

來源:肝健康 日期:2017-12-20 16:00;作者:秩名    

  門靜脈高壓是肝硬化的嚴重并發癥之一,以脾腫大、腹水、消化道出血等為表現。脾功能亢進是肝硬化門靜脈高壓癥的常見表現,半數以上的肝硬化患者血小板計數偏低。脾功能亢進一般以脾腫大為前提,但不盡然。在臨床常有切除脾臟以緩解脾亢,減少胃底靜脈曲張出血等治療手段。近年來,隨著對脾臟功能的再認識,介入治療包括部分脾動脈栓塞、熱消融(射頻消融、微波消融和高強度聚焦超聲)、經頸靜脈途徑肝內支架門體分流術(TIPS)。“保脾”還是“切脾”,在內、外、介入科中仍存在爭議。
 
  一直以來,筆者對這個問題非常在意,面對患者常難以決斷。自己再次學習文獻,現將發表于Liver Int 雜志的一篇文章“Big spleens and hypersplenism: fix it or forget it?” 結合病例進行摘譯,以饗讀者。
 
  脾功能亢進
 
  脾功能亢進常以血紅蛋白下降、白細胞減少和血小板減少為表現。脾亢常常有脾臟的腫大,但其與脾功能亢進的嚴重程度并不直接相關。脾功能亢進是門靜脈高壓的后果,脾的大小與門靜脈高血壓的嚴重程度相關,但是緩解門靜脈高壓并不能解決脾功能亢進。有一篇報道稱,24%的肝硬化患者伴有脾大,64%伴有血小板減少癥。這種差異反映了其他因素的存在,如抗血小板抗體,酒精的毒性作用,丙型肝炎病毒的骨髓抑制作用(HCV)和降低的血小板生成素產生等。
 
  脾亢的表現
 
  血小板一般性減少并不會出現黏膜出血,直到血小板計數降至20 000-30 000 /μl以下;當計數<5000 /μl時,則有內出血風險。輕度至中度血小板減少癥并不會增加靜脈曲張出血。
 
  然而,當肝硬化需要進行某種侵入性手術或維持創傷(尤其是頭部)和血小板小于50 000-75 000 /μl可能導致過度失血。對這些患者進行手術等侵入性治療是否需要輸注血小板等血液制品,仍有爭議,因為過度輸注顯然是不利的,會引起血液凝固方面的問題,如血栓形成。
 
  此外,沒有數據提示低血小板計數會增加靜脈曲張出血量,通過輸血提高血小板計數會減少靜脈曲張出血量。大多脾亢患者的血小板計數>5 0000/μl,因此,開展如腹腔穿刺、內窺鏡檢查等手術是安全的。白細胞減少也可以做類似的判斷,肝硬化脾亢白細胞減少主要為淋巴細胞減少,嗜中性粒細胞計數是正常的。雖然細菌感染是常見于肝硬化,但目前尚無證據證明白細胞減少是感染的風險因素。
 
  脾亢的預后
 
  脾亢與患者的預后相關。一項大樣本的5年隨訪研究證明,與正常人相比,血小板減少和白細胞減少均增加患者5年的死亡或失代償風險。嚴重脾機能亢進的患者(血小板<75 000 /μl或血細胞計數<2000 /μl)的靜脈曲張出血和死亡風險較高。因此,脾亢是晚期肝臟疾病的指征,提示預后不良。然而,盡管數據有限,但尚沒有很好的證據表明脾切除可以改善這些肝硬化患者的預后。
 
  脾亢的治療
 
  脾亢的治療手段,現在已經非常之多,除了血小板和白細胞計數的升高,還有沒有其他好處?在一份射頻消融(RFA)的治療報告中,手術前后測量肝臟動脈和門靜脈血流量,可以看到手術后即刻肝動脈血流量增加,但在6個月內回到基線水平,并且門靜脈血流量下降,然后在6個月內也回到基線。這些小而短暫的血液變化到底有什么好處?仍不太清楚。但肯定的是并不影響肝臟體積或生存。
 
  1外科分流術和經頸靜脈肝內門體分流
 
  分流術主要包括門腔靜脈側-側分流術、腸腔靜脈側-側分流術等。分流術可以降低游離門靜脈壓力、預防門靜脈血栓的形成,但術后肝性腦病的發生率高。TIPS術近年有代替外科分流的趨勢, TIPS可以有效降低門靜脈壓力,降低食管胃底靜脈曲張的出血風險,但其對脾功能亢進的治療效果還有待明確。支架內血栓和肝性腦病是TIPS最常見的并發癥。
 
  2脾切除
 
  開放脾切除已成為標準的治療脾功能亢進方法。最近,腹腔鏡脾切除術已用于脾大脾亢患者。在一項對照研究中,一半患者接受開放性手術,一半患者接受腹腔鏡手術。手術時間相似,但開放性的失血明顯較多,腹腔鏡手術縮短了住院時間,且麻醉簡單。血小板計數和白細胞計數術前分別為平均40 000和平均3000 /兩組均在脾切除術后上升至正常范圍。脾切除的主要問題是脾門靜脈血栓形成。一項納入了25例接受腹腔鏡脾切除術肝硬化患者的研究中,9例(36%)發生了門靜脈血栓形成(PVT)。PVT是在一周之內的最大風險。接受抗凝治療,PVT的發生率下降到4%。
 
  3脾栓塞
 
  部分脾動脈栓塞術與熱消融術原理相似,可使局部脾臟壞死,減少脾臟回流血量。這個過程通常通過介入來執行,在脾動脈中放置導管,然后重復注射栓塞顆粒直到脾臟血流量減少約50%。脾梗塞的程度達脾體積的50%~70%。血小板和WBCs與脾栓體積成正比。當栓塞體積> 50%,血小板和WBCs可以到正常。當栓塞體積≤50%,血小板和WBCs變化不大。經過長時間的隨訪,計數趨于回落到初始范圍。80%的患者在術后出現發熱和腹痛,而住院2周的情況并不少見。門靜脈和脾靜脈血栓形成和脾臟膿腫并不罕見。
 
  一項隨機試驗比較了脾栓塞(PSE)和開放脾切除,結果顯示,脾切除術對血小板和白細胞的上升更明顯。栓塞組和脾切除組的PVT發生率分別為5%和15%,死亡率沒有差異。總脾動脈栓塞與局部栓塞相比,一項非隨機試驗報告顯示,共61例患者,總脾動脈栓塞27例,局部栓塞34例。接受局部栓塞的患者出現并發癥更多,兩者的血小板計數和WBC相似。作者總結認為脾臟總動脈栓塞是首選的方法。
 
  總結
 
  脾腫大和脾功能亢進常見于肝硬化患者,但脾亢本身帶來的嚴重后果非常小,既往對脾亢的治療最大的適應證是慢性丙肝需要干擾素治療。隨著DAA藥物的廣泛應用,脾亢的治療臨床適應證已經很小,對于接受化療的惡性腫瘤患者,白細胞低下以及血小板減少可能需要治療。能夠迅速提高的是脾切除術,無論是開放式還是腹腔鏡。這種方法的主要缺點是PVT。接受脾切除術的患者應接受預防性抗凝劑至少幾個星期,對肝硬化患者,預防PVT使用抗凝劑是安全有效的。如果PVT形成,脾切除術后抗凝將是適當的。總之,大多數脾腫大脾亢的患者,可以選擇保守治療方案——保脾。如果確實需要改善脾亢,腹腔鏡脾切除或使用藥物等似乎是最好的方法,并發癥發生率低,解決方法有效。
 
  筆者忠實原文,基本全文翻譯,對結論,筆者也有點失望,作者估計是外科醫生,只能說,目前讓大家都信服的數據仍然沒有,是切?是栓?是保?沒有最好結論,但全文一個重要思想還是要接受的,脾大脾亢一般不會嚴重后果,可以保!
 
  參考文獻:Thomas D. Boyer and Shahid Habib. Big spleens and hypersplenism: fixit or forget it?Liver Int. 2015; 35: 1492–1498.

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